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Artí­culo de Revisión

Inmunoterapia con veneno de himenópteros

Mónica Sanabria, Juan Carlos Muiño

ARCHIVOS DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA CLÍNICA 2023;( 04):0106-0111 | DOI: 10.53108/AAIC/202304/0106-0111


La alergia al veneno de himenópteros es la causa más frecuente de anafilaxia en adultos y la segunda más frecuente en niños, después de una picadura de abeja, véspido u hormiga. Se han notificado reacciones alérgicas sistémicas a picaduras en hasta el 7,5% de los adultos y hasta el 3,4% de los niños. El tratamiento de los pacientes alérgicos al veneno de himenópteros debe individualizarse en función de los factores de riesgo, el tipo de reacción y las comorbilidades asociadas. El único tratamiento modificador de la enfermedad y curativo de la alergia al veneno que es capaz de proteger eficazmente a los pacientes contra futuras reacciones graves a la picadura es la inmunoterapia con veneno. Aunque la ETV es uno de los tratamientos más eficaces en el campo de la alergología clínica, la elección del veneno correcto en función de un estudio diagnóstico exhaustivo representa un requisito previo crucial para una protección eficaz.


Palabras clave: alergia a veneno de himenópteros (HVA), inmunoterapia a venenos (VIT), reacción local extensa retardada (LLR).

Hymenoptera venom allergy is the most common cause of anaphylaxis in adults and the second-most frequent in children, following a honeybee, vespid, or ant sting. Systemic-allergic sting reactions have been reported in up to 7.5% of adults and up to 3.4% of children.Treatment of patients allergic to Hymenoptera venom should be individualized based on risk factors, reaction type, and associated comorbidities The only disease-modifying and curative treatment of venom allergy that is able to efficiently protect patients against future severe sting reactions is venom immunotherapy. Although VIT is one of the most effective treatments in the field of clinical allergology, choosing the correct venom based on a comprehensive diagnostic work-up represents a crucial prerequisite for effective protection.


Keywords: hymenoptera venom allergy (HVA), venom immunotherapy (VIT), local retarded reaction (LLR).


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Asociación Argentina de Alergia e Inmunologí­a Clínica. Para solicitudes de reimpresión a Archivos de Alergia e Inmunologí­a Clí­nica hacer click aquí.

Recibido 2023-08-10 | Aceptado 2023-09-25 | Publicado 2023-12-29

Picaduras de himenópteros

La alergia a veneno de himenópteros (HVA) es una de las reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE más serias debido al alto riesgo de reacciones severas y aun de anafilaxia fatal1.

Son insectos del orden Hymenoptera y comprenden las familias de abejas (Apoidae) avispas (Vespidae) y hormigas (Formicidae)2

Las picaduras de himenópteros son muy comunes y los datos indican que entre el 56,6% y el 94,5% de la población general va a ser picada al menos una vez en su vida3.

La prevalencia de sensibilización a himenópteros es del 9,3 al 38,7%, que aumenta en apicultores y su familia (30-60%)1.

Es una de las primeras causas de reacciones anafilácticas a nivel mundial, siendo la primera en adultos y la segunda en niños3.

La anafilaxia ocurre en niños entre el 0,4% y el 0,8%, y en adultos entre 2% y el 3,5%; es mayor en apicultores, donde llega al 32%2,3.

En Estados Unidos se reportan 40-50 casos fatales por año por esta causa4.

Se estima que el 1 al 7% de la población desarrolla una reacción alérgica a himenópteros5.

La incidencia de reacciones alérgicas está en aumento a nivel mundial. Muchos investigadores creen que se debe al cambio climático, que conduce a la migración de especies nativas que afectan a la exposición; por lo tanto, las reacciones dependen de factores geográficos, ecológicos y del medioambiente6.

Presentaciones clínicas

La mayoría produce reacciones locales, consecuencia de un mecanismo inflamatorio, no alérgico, con eritema, dolor y edema; no tienen progresión y se resuelven con medidas terapéuticas simples en horas o días2.

Los pacientes con reacciones alérgicas a himenópteros pueden experimentar desde reacciones locales hasta síntomas sistémicos severos, como la anafilaxia3.

Reacción local grande

Las presentaciones clínicas más frecuentes de HVA son reacciones locales grandes o reacción local extensa (LLR) en el sitio de la picadura7.

Una reacción local grande se ha definido como una reacción con edema, eritema y prurito que excede un diámetro de 10 cm con posible compromiso de una articulación y que dura entre 1 a 3 días y toma 7-10 días para su resolución7,8. Ocurren entre el 2,4% y el 26,4% de la población general. 

Las reacciones más extensas, generalmente, están asociadas a mecanismos alérgicos, mediados por inmunoglobulina E.

Reacción sistémica

Los pacientes que tienen una reacción sistémica pueden presentar un espectro de síntomas asociados con respuesta sistémica alérgica desde urticaria generalizada hasta angioedema, edema laríngeo, anafilaxia.

Su máxima expresión, la anafilaxia, presenta síntomas cutáneos, respiratorios, cardiovasculares, digestivos y/o neurológicos, con riesgo de muerte7,8.

La anafilaxia ocurre en niños entre el 0,4 y el 0,8% y en adultos entre el 2 y el 3,5% llegando al 32% en apicultores9.

Se ha reportado que del 0,7% al 2% de todos los casos de anafilaxia han sido mortales y la mayoría ocurrió a los 15-20 minutos de la picadura9.

Aunque solo se reportan entre 0,03 y 0,48 muertes / 1.000.000 habitantes/año, la mortalidad por picaduras de himenópteros puede haber sido subestimada debido a picaduras no reconocidas en causas de muerte inexplicables10.

Una reacción muy grave no alérgica es la que ocurre posterior a ataques masivos con picaduras múltiples por varios insectos, con riesgo de muerte. Se trata de una intoxicación histamínica sistémica, diferente del shock anafiláctico11,12.

Se han descrito otras reacciones inusuales, que pueden responder a un mecanismo inmune tipo II o III, como enfermedad del suero, púrpura trombocitopénica, anemia hemolítica, púrpura de Schenon Henoch, vasculitis, glomerulonefritis, síndrome de Guillain Barré9.

Tratamiento específico en alergia a veneno de himenópteros

La identificación del insecto responsable de la reacción alérgica es fundamental para el diagnóstico, la prevención, el tratamiento y la educación de los pacientes.

Algunas especies comparten componentes similares de veneno lo cual puede causar reactividad cruzada13.

Debido al alto riesgo de reacciones muy graves e incluso mortales en pacientes alérgicos al veneno, es de gran importancia un manejo cuidadoso del paciente y una intervención terapéutica adecuada. Aunque existen algunas recomendaciones que pueden contribuir a minimizar el riesgo, evitar las picaduras por completo es un desafío. Por lo tanto, los pacientes con alergia al veneno deben llevar un kit de emergencia para la autoadministración que incluya un autoinyector de adrenalina, así como antihistamínicos H1 y corticosteroides administrados por vía oral14.

La inmunoterapia con veneno (VIT) está universalmente aceptada como el tratamiento de elección para prevenir reacciones anafilácticas por picaduras de himenópteros15.

Con una correcta VIT, el riesgo de anafilaxia por picaduras subsecuentes se puede reducir de 40 a 60% a menos de 5%16.

Se reconoce como segura y eficaz, esta terapia es bien tolerada con bajos índices de morbilidad y mortalidad.

Es el único tratamiento que puede, a partir de la inmunomodulación, modificar la respuesta biológica ante una nueva picadura y, así, cambiar el curso natural del fenómeno alérgico.

Resulta eficaz en 95-100% de los pacientes para prevenir la anafilaxia por veneno de himenópteros (nivel de evidencia A)9.

Es eficaz en el 77-84% de los pacientes tratados con veneno de abeja15,17, en el 91-96% de los pacientes que reciben veneno de véspidos15,17 y en el 97-98% de los pacientes tratados con veneno de hormiga18.

La selección de los pacientes debe basarse en la historia clínica y la evidencia demostrable de anticuerpos IgE específicos mediante pruebas cutáneas (por punción e intradérmicas) o pruebas in vitro19-21.

Son candidatos a recibir inmunoterapia los adultos y niños con antecedentes de reacción adversa sistémica grave por picadura de abeja o véspidos y evidencia demostrable de anticuerpos IgE específicos para el insecto implicado21.

La inmunoterapia con veneno (VIT) es recomendada en pacientes con reacciones anafilácticas y en aquellos con grandes reacciones locales que reportan mala calidad de vida y evidencia demostrable de anticuerpos IgE específicos para el insecto implicado15.30.

Asimismo, a los pacientes mayores de 16 años con antecedentes de una RS leve (limitada a la piel) por picadura de abeja o véspidos y evidencia demostrable de anticuerpos IgE específicos para el insecto implicado21.

Y también a los adultos y niños con antecedentes de reacción adversa sistémica por picadura de hormiga de fuego colorada y evidencia demostrable de anticuerpos IgE específicos18.

Aunque la VIT es uno de los más efectivos tratamientos en el campo de la alergología clínica, elegir el veneno correcto basado en un diagnóstico integral representa un requisito crucial para lograr una protección efectiva.

Se recomienda la medición de triptasa sérica basal en todos los pacientes candidatos a VIT, ya que un nivel aumentado de triptasa sérica basal en pacientes con anafilaxia moderada a grave inducida por picaduras de himenópteros podría estar asociada a mastocitosis32.

Mecanismo de la VIT

Los mecanismos de inducción de tolerancia durante la VIT no están completamente entendidos, sin embargo, muchos cambios inmunológicos ocurren y se asocian al éxito del tratamiento.

Induce un estado de tolerancia inmunológica con disminución de la respuesta clínica ante la reexposición a futuras picaduras22. Esta definición está basada en la categoría A de evidencia.

Se piensa que las células T reguladoras (Treg) y las células Th1 son inducidas durante la VIT y son capaces de suprimir las células Th2 (proalérgicas). Esta supresión de las Th2 conduce a la reducción de citoquinas tales como IL4, IL5, IL9 e IL13, resultando en una desensibilización de basófilos y mastocitos23.

Además, la inducción de anticuerpos IgG4 específicos podrían ser muy importantes como anticuerpos bloqueadores y se cree que tienen un rol de protección antiinflamatoria23.

Se induce la célula B con un fenotipo regulador (Breg) que tiene un importante efecto en la VIT24.

Estas células (Breg) son capaces de suprimir la proliferación de cel T específicas de veneno e inducir células Treg, conduciendo a un fenotipo de tolerancia25,26.

Contraindicaciones

Cuando no se puede verificar sensibilización al veneno de insectos.

Como hallazgo incidental de sensibilización al veneno de insectos en pacientes que no han tenido una SSR. 

Tampoco está indicada en pacientes con reacciones inusuales

Contraindicaciones relativas

En cada caso se evaluará riesgos-beneficios, en todos los casos los pacientes deben estar informados sobre los posibles riesgos27.

Como el límite de edad de cinco años es arbitrario, no existen preocupaciones específicas con respecto a los niños menores de cinco años y se aplican las mismas recomendaciones que para los adultos.

En pacientes con enfermedades cardiovasculares, neoplasias o enfermedades autoinmunes se sugiere la indicación de VIT, siempre y cuando dichas condiciones se encuentren estables y controladas o en remisión.

En pacientes que reciben betabloqueantes o IECA se recomienda considerar otras alternativas farmacológicas para el tratamiento cardiovascular. En caso de que esto no sea posible, se sugiere la administración de la VIT con precaución y monitoreo estrecho28.

En relación con el embarazo, se recomienda en general aplicar las mismas directrices establecidas para la inmunoterapia con aeroalérgenos. Se sugiere iniciar la inmunoterapia durante el embarazo solo si la gravedad de las reacciones y el riesgo alto de sufrir nuevos eventos de picadura lo justifican.

Si durante la VIT ocurre un embarazo, se recomienda continuar con su administración, valorando siempre los riesgos y beneficios27.

En los pacientes con mastocitosis, aun cuando exista mayor riesgo de reacciones por la VIT se recomienda su indicación dependiendo del riesgo de exposición a futuros eventos de picaduras.

Al indicar VIT se recomienda asegurarse de que el paciente traiga siempre consigo adrenalina y tener un plan de acción para su administración28-32.

Calidad de vida

Para la mayoría de los pacientes y sus familias, cualquier reacción alérgica (independientemente de su gravedad) es una experiencia aterradora. Dado el esfuerzo requerido para evitar exposiciones accidentales y la incertidumbre inherente del éxito, vivir con HVA influye negativamente en la calidad de vida. Esto se debe particularmente a la angustia emocional de estar alerta durante las actividades de la vida diaria.

Venenos:

El diagnóstico por componentes ha provisto un cambio en la VIT, desde el uso de un enfoque generalizado con veneno entero a un enfoque basado en componentes específicos del veneno.

La selección de las preparaciones de veneno correctas es importante para garantizar la eficacia óptima de la VIT. La sensibilización al veneno de más de una especie de himenópteros es común en pacientes alérgicos al veneno de insectos28 y puede ser difícil determinar si esto refleja una doble sensibilización debido a la reactividad cruzada de determinantes alergénicos compartidos o una sensibilización múltiple genuina a más de un veneno28.

Sin embargo, en la mayoría de estos casos, el tratamiento con un solo veneno parece ser suficiente28.

Un problema de diagnóstico importante es que las pruebas actualmente disponibles, como las pruebas cutáneas, la determinación de IgE, incluido el diagnóstico resuelto por componentes o el BAT, no son capaces de distinguir entre sensibilización asintomática y alergia clínicamente relevante con LLR y SSR28.

Sin embargo, si la reacción inicial a la picadura fue grave y todas las pruebas de alergia son casi igualmente positivas al veneno de véspido y de abeja, se debe considerar la VIT con ambos venenos.

Como la reactividad cruzada entre el veneno de abeja y de véspidos y el de Vespula y Polistes es limitada, las inyecciones simultáneas de ambos venenos deberían ser seguras. Este enfoque es común en Estados Unidos (EE.UU.) y parcialmente en Europa; sin embargo, ningún estudio ha examinado esta cuestión29,30.

Se deben usar extractos estandarizados y purificados de venenos. En caso de hormiga se usa cuerpo entero.

Pretratamiento preventivo

Se ha demostrado que el tratamiento previo con antihistamínicos H1 mejora la tolerabilidad de la VIT31.

Se informó que la levocetirizina disminuyó la tasa de SSR31,32 y la fexofenadina disminuyó la tasa de LLR y SSR cutánea32.

Es importante destacar que la eficacia de la VIT no se vio influida negativamente. Los antihistamínicos generalmente se administraban 1 a 2 horas antes de las inyecciones o, a veces, dos veces al día. En caso de eventos adversos repetidos durante la dosis inicial, se puede recomendar el tratamiento previo con omalizumab32,34.

Protocolos de tratamiento

La VIT se realiza mediante inyecciones subcutáneas33.

Consta de una fase de inicio con dosis bajas de 0,001 a 0,1 µg aumentando la dosis hasta alcanzar la dosis de mantenimiento.

En los protocolos convencionales el aumento se hace en forma semanal hasta alcanzar la dosis de mantenimiento de 100 µg.

Hay otros protocolos para alcanzar más rápido la dosis de mantenimiento.

Pauta cluster consiste en unas pocas inyecciones que se dan en cada visita, habitualmente a intervalos de una semana

Pauta rush (ultrarrápidos) con varias inyecciones por día en días consecutivos. La dosis de mantenimiento se alcanza en unas pocas horas o en unos pocos días, respectivamente34,35.

Es importante destacar que el riesgo de eventos adversos no está asociado con la gravedad de las reacciones iniciales, niveles altos de IgE específica del veneno o la reactividad de las pruebas cutáneas con concentraciones bajas de veneno. Los regímenes convencionales parecen ser mejor tolerados, mientras que los protocolos rápidos y ultrarrápidos se asocian con mayor frecuencia con eventos adversos36,42,43.

Una dosis máxima de 100 μg de alérgeno del veneno generalmente ofrece una protección adecuada contra reacciones de picadura alérgicas sistémicas en la mayoría de las personas alérgicas al veneno40.

Esta dosis es equivalente al peso seco de aproximadamente dos picaduras de abeja o cinco picaduras de avispa40.

Se recomienda una dosis de 200 μg en pacientes que desarrollan reacciones alérgicas sistémicas después de una picadura de campo o de provocación de picadura mientras reciben 100 μg de VIT de mantenimiento41. También se debe considerar un aumento de la dosis de mantenimiento en poblaciones alérgicas con alto riesgo de sufrir múltiples picaduras, como los apicultores y en casos excepcionales donde los pacientes han acumulado factores de riesgo de fracaso del tratamiento.

El intervalo para la VIT de mantenimiento con 100 μg de veneno recomendado por los fabricantes ha sido de 4 a 6 semanas para preparaciones acuosas y de 6 a 8 semanas para preparaciones adsorbidas con hidróxido de aluminio purificado (preparaciones de depósito)43.

Para la inmunoterapia con extracto de cuerpo entero de hormiga colorada se recomienda una dosis de mantenimiento de 0,5 ml de una dilución 1:100 p/v con extracto de Solenopsis invicta o una mezcla de extractos de esta y Solenopsis richteri.

Duración de la VIT

Se recomienda que la VIT se mantenga durante el lapso de tres a cinco años, individualizando cada caso de acuerdo con factores de riesgo (exposición frecuente a picaduras de insectos, reacciones sistémicas durante la inmunoterapia), respuesta a la inmunoterapia (evidencia de eventos de picadura espontáneas o controladas en el medio hospitalario denominada prueba de la repicadura)43 en el curso del tratamiento sin presentar reacciones adversas sistémicas, negativización de las pruebas cutáneas o reducción significativa en los niveles de IgE sérica específica43.

La prueba de repicadura controlada, si bien no es recomendable realizarla con fines diagnósticos en pacientes sin tratamiento debido al riesgo alto de anafilaxia47, se considera el estudio de referencia para el seguimiento de la inmunoterapia con veneno de himenópteros44. Aún así, no posee una especificidad del 100%, y su indicación en la práctica clínica no se ha generalizado, principalmente por motivos éticos y debido a su complejidad técnica y de accesibilidad al insecto.

Se recomienda mantener la inmunoterapia durante un tiempo mayor de cinco años o, incluso, por tiempo indefinido, en pacientes con factores de alto riesgo como reacciones graves que hayan puesto en riesgo la vida antes de la inmunoterapia, RS grave durante la inmunoterapia, nivel basal alto de triptasa sérica y mastocitosis45.

La interrupción después de aproximadamente uno o dos años genera una tasa de recaída del 22 al 27%46-48.

En los niños, el resultado a largo plazo es superior en comparación con los adultos, ya que solo el 5% con reacciones de moderadas a graves recayeron hasta 20 años después de suspender la VIT49,50.

Conclusiones

El diagnóstico y tratamiento de los pacientes con una reacción alérgica al veneno de himenópteros es multifactorial, dependiendo del tipo de reacción y de las condiciones comórbidas. Los médicos de atención primaria y de emergencia deben estar bien equipados para tratar a estos pacientes de acuerdo con las pautas actuales y asesorarlos adecuadamente sobre cómo evitar futuras picaduras.

Los pacientes alérgicos a himenópteros deben ser remitidos al especialista en alergia para el tratamiento específico con inmunoterapia con veneno (VIT), que ofrece efecto protector rápido y muy eficaz, cambiando el curso natural de la enfermedad alérgica.

La VIT está universalmente aceptada como tratamiento de elección para prevenir reacciones anafilácticas por picaduras de himenópteros.

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Autores

Mónica Sanabria
Centro Privado del Niño y la Familia Río Cuarto , Córdoba Argentina.
Juan Carlos Muiño
Ex Director de Carrera Alergia e Inmunología FAC CS MED UNC Córdoba Argentina.

Autor correspondencia

Mónica Sanabria
Centro Privado del Niño y la Familia Río Cuarto , Córdoba Argentina.

Correo electrónico: monicasanabria3@gmail.com

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Inmunoterapia con veneno de himenópteros

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Archivos de Alergia e Inmunologí­a Clí­nica , Volumen Año 2023 Num 04

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Archivos de Alergia e Inmunologí­a Clí­nica
Número 04 | Volumen 54 | Año 2023

Titulo
Inmunoterapia con veneno de himenópteros

Autores
Mónica Sanabria, Juan Carlos Muiño

Publicación
Archivos de Alergia e Inmunologí­a Clí­nica

Editor
Asociación Argentina de Alergia e Inmunologí­a Clínica

Fecha de publicación
2023-12-29

Registro de propiedad intelectual
© Asociación Argentina de Alergia e Inmunologí­a Clínica

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