Tabla 1.

Tabla 2. Criterios de respuesta al tratamiento de la poliposis nasal con biológicos

Tabla 3. Análisis de evolución según las variables utilizadas para el seguimiento del paciente d...

Figura 1. Evaluación endoscópica nasal inicial. A) Fosa nasal izquierda. B) Fosa nasal derecha.

Figura 2. Evaluación imagenológica inicial. A) Tomografía computarizada. B) Resonancia magnética...

Figura 3. Evaluación posquirúrgica. A) Evaluación endoscópica nasal. A la izquierda, fosa nasal ...

Figura 4. Evaluación endoscópica postratamiento. A) Posterior a los 9 meses de la cirugia inicial....

Introducción

La rinosinusitis crónica con pólipos nasales (RSCcPN) es una patología inflamatoria crónica del epitelio respiratorio de las fosas nasales y senos paranasales. Su prevalencia es difícil de estimar debido a la heterogeneidad de criterios diagnósticos, pero se estima a nivel mundial una prevalencia del 2-4% (Fokkens et al. 2020.), impacta significativamente en la calidad de vida y produce un aumento del costo en salud (Maspero et al., 2023). En pacientes con eosinofilia periférica mayor a 150 cél/ml, la RSC primaria difusa con pólipos nasales eosinofílica es un fenotipo frecuente (Fokkens et al., 2024). Aproximadamente solo 2 de cada 10 pacientes con rinosinusitis crónica desarrollan pólipos nasales (80%) (Stevens et al., 2019). Los pólipos nasales (PN) son lesiones pediculadas de originan etmoidal. Se genera de manera progresiva una remodelación del epitelio respiratorio produciendo el desarrollo de los PN (Zhang & Bachert, 2022). Se estima que el 80% de los pacientes con poliposis nasal presentan un tipo de inflamación denominada tipo 2 (Stevens et al., 2019). La asociación con otras patologías respiratorias tipo 2 es común (asma principalmente). Aproximadamente un 50% de los pacientes con asma desarrollan pólipos nasales (Khan et al., 2019). La PN no es considerada una patología alérgica pero los pacientes con antecedentes de rinitis alérgica tienen una mayor predisposición para padecerla (entre 75 y 80% de los pacientes con pólipos nasales tienen rinitis alérgica) (Gandhi et al., 2016). El diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento debe ser interdisciplinario, en conjunto con neumonología e inmunoalergia. Establecer el fenotipo y el endotipo es una condición para elegir la opción terapéutica individual más adecuada. El tratamiento médico de la rinosinusitis crónica (con y sin pólipos nasales) se basa en los corticoides intranasales (Hellings et al., 2023). Cuando los pacientes no logran control de los síntomas, la indicación de cirugía endoscópica rinosinusal (CERS) representa el siguiente paso en él. La CERS es un procedimiento seguro, en manos entrenadas las complicaciones quirúrgicas son infrecuentes (Fokkens et al., 2020). Las complicaciones propias de la patología (mucoceles, invasión orbitaria y/o endocraneanas tienen baja incidencia. Actualmente, los anticuerpos monoclonales (biológicos) son una nueva alternativa del tratamiento para pacientes seleccionados (Fokkens et al., 2024). Solo aquellos pacientes con una RSCcPN no controlada, con características inflamatorias tipo 2, con un impacto significativo en su calidad de vida, afección severa del sentido del olfato, requerimiento de tratamientos con corticoides sistémicos (más de 2 pulsos cortos en el ultimo año) presentarían criterios de indicación de biológicos (Tabla 1) (Fokkens et al., 2024).

Caso clínico

Característica del paciente

Paciente masculino, 24 años, consulta con síntomas compatibles con RSC (EPOS 2020), se encontraba en estudio por asma y posible sensibilidad a antiinflamatorios no esteroideos (reacción ante la ingesta de ibuprofeno). Previamente fue tratado con antibióticos orales (derivados de la penicilina y macrólidos) más de 1 año, y en los últimos 2 años ha aumentado el requerimiento de corticoides sistémicos. Al momento de la consulta se encontraba en tratamiento regular con bloqueantes del receptor de leucotrienos (montelukast 10 mg/día), sin respuesta clínica significativa. El paciente fue sometido a 3 cirugías endoscópicas rinosinusales. La última cirugía, 2 meses antes de la consulta.

Examen físico. A la observación de la facies se advierte compromiso palpebral superior izquierdo (edema y ptosis), discrepancia en la altura ocular en comparación con el ojo contralateral (derecho), motilidad ocular conservada. Al examen endoscópico nasal (2 meses luego de la 3ra CERS): el score de poliposis nasal (SPN) fue, para la fosa nasal izquierda (FNI), 3/4 ptos; y para la fosa nasal derecha (FND), 3/4 ptos. SPN total: 6/8 ptos (>4 ptos, severo según consenso EPOS/EUFOREA 2023) (Figura 1).

Evaluación de impacto en calidad de vida:

• SNOT 22: 42/110 puntos (>40 severo, según EPOS/EUFOREA 2023).

• Score de congestión nasal (SCN): 2/3 puntos.

• VAS olfato: 10/10 puntos (severo [anosmia], según EPOS/EUFOREA 2023).

Tomografía computada (posterior a la 2da CERS): sinusopatía difusa severa, secuelas quirúrgicas y compromiso orbitario izquierdo que se interpreta como probable mucocele con compromiso intraorbitario izquierdo con desplazamiento del globo ocular. Impacto tomográfico según score de Lund Mackay (SLM): 24/24 (severo, según EPOS 2020) (Figura 2).

Resonancia magnética con y sin contraste endovenoso (posterior a la 2da CERS): compromiso orbitario izquierdo, imagen hiperintensa luego de gadolinio intravenoso. Se confirma la sospecha tomográfica de mucocele con compromiso orbitario (Figura 2).

Exámenes de laboratorio hematológico:

• Conteo de eosinófilos en sangre periférica: 844,6 cél/ml.

• Inmunoglobulina E total: 93,9

• RAST: inmunoglobulina E específicas vs. Alternaria y Aspergillus, negativas (< 0,10 UI/ml).

Se solicita actualización de la tomografía computarizada como parte de la evaluación prequirúrgica en donde se observa aumento del compromiso orbitario izquierdo debido al aumento del tamaño de la lesión ocupante de la órbita (9 meses luego de la tomografía previa). Mantiene el mismo SLM: 24/24 puntos.

Interconsultas: Oftalmología al momento de la consulta: campo visual conservado.

Conducta terapéutica: se le recomienda tratamiento quirúrgico (CERS: abordaje radical bajo navegación quirúrgica con intervención endonasal y externa de la órbita izquierda). Se indica tratamiento tópico nasal con corticoides intranasales a dosis máxima diariamente (mometasona furoato 100 picogramos/ml en cada fosa nasal cada 12 horas). Se suspende montelukast y se contraindica el uso de AINE.

Tratamiento: Se realiza CERS (equipo quirúrgico: Dr. Patricio Thompson, Dr. Nazareno Riolfi, Servicio Otorrinolaringología del Hospital Pirovano de Buenos Aires). Se repermeabilizaron las fosas nasales resecando las lesiones polipoideas nasosinusales. El abordaje del mucocele se realizó por vía intranasal y externa, se logró limpiar la cavidad en su extensión lateral supraorbitaria. Se envió material de resección para evaluación anatomopatológica.

Informe de Anatomía Patológica:

• Conteo de eosinófilos por campo de gran aumento: >100 cél (eosinofilia tisular severa).

• Conteo de neutrófilos x campo de gran aumento: < 20 cél.

Seguimiento 2do mes luego de la última CERS (Figura 3):

Control endoscópico (SPN):

• FNI: 0/4 puntos.

• FND: 0/4 puntos.

• SPN total: 0/8 puntos. (previo prequirúrgico: 6/8 puntos).

Control imagenológico (Figura 3): resonancia magnética con y sin contraste: sin signos de recidiva rinosinusal y del contenido del mucocele supra- e intraorbitario izquierdo.

Control (9no mes luego de la cirugía): a pesar de no haber realizado cambio con respecto al tratamiento farmacológico de mantenimiento, refiere congestión nasal parcial, aumento de las secreciones, franca disminución del sentido del olfato, dolor y presión facial intermitente y nuevamente sensación de presión retroocular izquierdo con desplazamiento leve del ojo, nuevamente requerimiento de corticoides sistémicos frecuentes.

Evaluación endoscópica nasal (Figura 4):

• FNI: 2/4 puntos.

• FND: 2/4 puntos.

• SPN total posquirúrgico (9no mes post última CERS: 4/8 puntos, severo EPOS/EUFOREA 2023 [previo: 0/8 puntos]).

Evaluación de impacto en calidad de vida:

• SNOT 22: 48/110 puntos (>40 puntos, severo (EPOS/EUFOREA 2023).

• Score de congestión nasal (SCN): 2/3 puntos (moderada).

• VAS olfato: 10/10 puntos, severo (EPOS/EUFOREA 2023).

Conducta terapéutica: ante una nueva recidiva temprana se recomienda tratamiento con biológicos (omalizumab). El paciente reúne los criterios necesarios (4 de los 5). para indicación de biológicos (EPOS/EUFOREA 2023).

Comienza con omalizumab 150 mg (subcutáneo, cada 4 semanas) y corticoides intranasales a dosis máxima (mometasona furoato 100 pg/ml en cada fosa nasal cada 12 horas).

Control de evolución post 2 dosis:

Evaluación endoscópica nasal (SPN):

• FNI: 1/4 puntos.

• FND: 1/4 puntos.

• SPN total post 2 dosis de omalizumab: 2/8 puntos, leve (EPOS/EUFOREA 2023); previo: 6/8 puntos, severo.

Impacto en calidad de vida:

• SNOT 22: 1/110 puntos, leve.

• SCN: 1/3 puntos, leve.

• VAS olfato: 0/10 puntos, normosmia.

Se realiza control a los 6 meses (6ta dosis) y a los 12 meses (12ma dosis) según EPOS/EUFOREA 2023; se realiza tomografía computada de control a la 6ta dosis.

Evaluación luego del 6to mes:

Tomografía computada:

• SLM: 6/24 puntos, leve (EPOS 2020).

Evaluación endoscópica nasal SPN:

• FNI: 0/4 puntos.

• FND: 0/4 puntos.

• SPN total: 0/8 puntos (sin pólipos nasales).

Evaluación del impacto en calidad de vida:

• SNOT 22: 0/110 puntos, leve.

• SCN: 0/3 puntos, leve.

• VAS olfato: 0/10 puntos, normosmia.

Evaluación luego del 12mo mes (12 dosis) (Figura 4):

Evaluación endoscópica nasal:

• FNI: 0/4 puntos.

• FND: 0/4 puntos.

• SPN total: 0/8 puntos (sin pólipos nasales).

Evaluación del impacto en la calidad de vida:

• SNOT 22: 1/110 puntos, leve.

• SCN: 0/3 puntos, leve.

• VAS olfato: 0/10 puntos, normosmia.

Según EPOS/EUFOREA 2023 (Tabla 2), el paciente presenta una respuesta excelente al tratamiento con el biológico elegido (mejoría en 4 de 5 de los criterios evaluados).

Análisis comparativo de resultados (Tabla 3): Cuantificación de la mejoría en comparación con la evaluación previa inmediata medida en puntos.

*Omalizumab 150 mg, subcutáneo, cada 4 semanas y corticoides intranasales.

Actualmente el paciente ya ha superado los 18 meses de tratamiento y mantiene la misma mejoría lograda a los 6 y 12 meses de tratamiento. Continúa con omalizumab 150 mg, SC, cada 4 semanas y mometasona furoato intranasal 100 pg/ml en cada fosa nasal cada 12 horas.

Conclusiones

La RSCcPN representa un escenario desafiante para el otorrinolaringólogo. La evaluación debe realizarse de forma interdisciplinaria. El examen otorrinolaringológico debe realizarse mediante endoscopia nasal y debe incluir la ponderación del impacto en la calidad de vida junto con el requerimiento de corticoides sistémicos. Es necesario detectar comorbilidades endotípicamente relacionadas e instaurar un tratamiento y seguimiento adecuado. El tratamiento con corticoides intranasales representa el primer escalón terapéutico y, ante el fracaso terapéutico, la CERS se considera el tratamiento indicado. Ante recidiva de los PN, control inadecuado de los síntomas y alto requerimiento de corticoides sistémicos, la posibilidad del tratamiento con biológicos es una herramienta actualmente disponible. La indicación de biológicos debe reservarse solo para pacientes seleccionados y el paciente debe ser informado acerca de las características del tratamiento, sus riesgos y el método de administración. Nuestro paciente mostraba signos y síntomas compatibles con una RSCcPN no controlada y cumplía con los criterios necesarios para realizar la indicación de biológicos (omalizumab). Luego de 12 meses de tratamiento y seguimiento, el paciente presentó una mejoría significativa de la sintomatología, excelente según los criterios propuestos (EPOS/EUFOREA 2023). Actualmente el paciente ha superado los 18 meses de tratamiento y mantiene la mejoría alcanzada sin presentar signos de efectos adversos atribuibles al biológico.

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Rinosinusitis crónica con pólipos nasales refractaria complicada. Tratamiento con biológicos. Acerca de un caso

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