Tabla 1. Frecuencia relativa de las reacciones adversas por testificación cutánea.

En este número de Archivos, JC Copioli y cols. presentan una casuística interesante sobre la prevalencia de reacciones anafilácticas provocadas por inmunoterapia. Una comparación entre los antígenos utilizados (ácaros, gramíneas o venenos) hubiera sido información agregada de importancia, porque proyectaría al lector las chances relativas de riesgo según el alérgeno. Aun cuando esta sugerencia de diseño pudiera ser de relevancia, es importante recuperar la conclusión sobre la baja incidencia de reacciones anafilácticas por alérgenos que este grupo de investigación ha logrado identificar.
Sin embargo, deberíamos reflexionar sobre otras situaciones a las que se enfrenta al especialista en su práctica diaria que pudieran representar un riesgo para el paciente. En algunos casos, esos eventos no deseados pueden derivar de un accionar médico imprudente.
Una situación particular, ya que representa una práctica cotidiana en la consulta del alergólogo, es la testificación cutánea. Los riesgos han disminuido espectacularmente desde la implementación del test por puntura (SPT, skin puncture test); pero, en muchos casos, aún se utilizan las intradermorreacciones para el diagnóstico de ciertas afecciones (alergia a penicilina, venenos de insectos, etc.), y es en esos casos donde el riesgo de un choque anafiláctico aumenta. Sin embargo, no es sólo la metodología utilizada la que influye sobre el factor de riesgo de la prueba; también inciden de manera indiscutible el alérgeno en sí mismo y los antecedentes del paciente.
Existen datos concretos sobre los riesgos relativos que se tienen al utilizar diferentes antígenos para pruebas cutáneas. Esta información debería ser considerada a la hora de realizarlas, ya que la seguridad del paciente puede verse seriamente comprometida frente a ciertas situaciones. Los antecedentes personales de asma, anafilaxia o urticaria aguda son elementos que también deberían ser tomados en cuenta en la decisión de practicar una prueba cutánea a un paciente determinado.
Las recomendaciones sobre pruebas cutáneas en pediatría fueron publicadas en un suplemento de Archivos hace unos años. En ellas se define la metodología más adecuada a seguir para realizar este tipo de procedimientos en los niños. Si bien este documento puede ser extrapolado a los adultos, se debería formular un procedimiento escrito que sirva de marco de referencia para toda la especialidad. Por otra parte, las pruebas cutáneas tienen diferente connotación según el alérgeno estudiado, por lo que dentro de esa recomendación deberían estar plasmadas las referidas a las pruebas con medicamentos, alimentos y venenos de insectos. Éste quizás represente un desafío que el Comité de Alérgenos para Diagnóstico e Inmunoterapia pueda encarar en los próximos meses.

En otro orden, deberíamos considerar a las pruebas desencadenantes o de desafío. Estas pruebas constituyen el estándar de oro en el diagnóstico para todas las enfermedades alérgicas. La exposición del individuo susceptible al alérgeno ofensor seguida de una respuesta clínica evidente es la prueba fehaciente de la presencia de hipersensibilidad. Como estas pruebas suponen la posibilidad de un grave riesgo para el paciente, siempre se ha intentado buscar alternativas diagnósticas cuya sensibilidad y especificidad permitan reemplazarlas. Esto es particularmente válido para aeroalérgenos y venenos de insectos. Sin embargo, en el caso de los alimentos y ciertos medicamentos, estas pruebas son todavía de extrema utilidad y en algunas situaciones, prácticamente inevitables. Sea para confirmación o para exclusión diagnóstica, las pruebas desencadenantes constituyen un riesgo elevado. En muchas ocasiones los alergólogos evitan realizar estas pruebas, ya sea por falta de infraestructura para tratar un choque anafiláctico o una crisis asmática severa, por falta de entrenamiento en el manejo de la emergencia, por falta de normas claras de cómo realizar el procedimiento o por las implicancias legales que una reacción adversa seria podría implicar.
Sin embargo, estas pruebas son de vital importancia a la hora de realizar un diagnóstico acertado en las situaciones antedichas. Es común que la percepción del paciente y del médico respecto de las alergias alimentarias o medicamentosas sea muy elevada. En ocasiones, medicamentos de mucha utilidad o un alimento son descartados por una supuesta hipersensibilidad inexistente.
En el caso de los medicamentos, el médico está obligado a buscar alternativas terapéuticas, y la prueba desencadenante debería ser el método de confirmación sobre la confiabilidad de la droga prescripta como opción.
En los alimentos, una suspensión inadecuada puede llevar a graves alteraciones en las rutinas alimentarias, modificaciones en el ámbito social, aumento en los costos y a riesgos innecesarios de pérdida de calcio y hasta de raquitismo.
Queda claro entonces que el alergólogo no sólo se enfrenta a riesgos potenciales cuando prescribe inmunoterapia. El especialista que realiza una práctica que incluya el diagnóstico y tratamiento de todo el amplio abanico de patologías de índole alérgico está obligado a resolver toda una serie de cuestiones trascendentes, y en muchos casos carece de las herramientas necesarias para poder hacerlo. Parte de estas herramientas deben provenir de la propia experiencia e iniciativa del médico, pero otras deben tener su origen en las sociedades científicas, a las que compete la tarea de delimitar el campo de incumbencia y definir de una manera amplia las condiciones de realización que deberían observar las prácticas habituales de la especialidad.
Éste es un trabajo en el que la AAAeIC ha trabajado en estos últimos años a través de la publicación de recomendaciones y algoritmos. Siguiendo a la recomendación antes nombrada, contamos con otras sobre Asma de Difícil Control y se sumará en breve un Manual de Alergia a Drogas que nos podrá ayudar a clarificar muchos aspectos concernientes a uno de los temas más afines a nuestra especialidad. También se está finalizando la actualización sobre las recomendaciones de hipersensibilidad a medios de contraste iodados. Además, a través de una iniciativa de ARIA y con el apoyo de AAAeIC, FASO y AAMR, se ha terminado hace pocos meses el Consenso Argentino de Rinitis Alérgica, que se publicará en breve. Todos estos documentos son de gran relevancia y trascendencia, pero sólo deberían marcar un camino hacia la realización de otras recomendaciones en otros campos de la especialidad.

1. Valyasevi MA, Maddox DE, Li JT. Systemic reactions to allergy skin tests. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83:132-136.

2. Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica. Pruebas cutáneas de lectura inmediata en Pediatría. Documento del Comité de Pediatría. AAAeIC. 2002;33(Supl 2):S39-S62.

3. Sampson HA. Food Allergy. Part 2. Diagnosis and treatment. J Allergy Clin Immunol 1999;103:981-989.

4. Bousquet PJ, Pipet A, Bousquet-Rouanet L, Demoly P. Oral challenges are needed in the diagnosis of beta-lactam hypersensitivity. Clin Exp Allergy. 2008;38:185-190.

5. Christie L, Hine J, Parker J, et al. Food allergies in children affect nutrient intake and growth. J Am Diet Assoc 2002;102:1648-1651.

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Las reacciones adversas por inmunoterapia son sólo una parte de los riesgos que presenta la práctica de la alergia

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